Danas ću podijeliti s vama fantastičnu vijest, za koju su se pobrinuli kolege s KB Dubrava, i to baš s Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta, gdje sam 2015. završio specijalizaciju iz oralne kirurgije, a riječ je o tome da je prirodni čeljusni zglob nadomješten novim, umjetnim. Drago mi je da sam imao priliku učiti od najboljih stručnjaka.
Klinika za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava središnje je mjesto u ovom dijelu Europe za maksilofacijalnu, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata, u kojoj se godišnje hospitalizira više od 2500 pacijenata, a izvede više od 2000 kirurških i ambulantnih zahvata. U Hrvatskoj je vodeća ustanova za onkološku, rekonstrukcijsku i traumatološku kirurgiju lica i čeljusti. Zahvati se planiraju pomoću 3D tehnologije, a proteze se izrađuju 3D printom, što osigurava:
- povećanu preciznost izvedbe
- skraćen tijek operacije
- bolji ishod liječenja.
U sklopu Klinike djeluju 3 referentna centra Ministarstva zdravstva:
- Referentni centar za kirurgiju tumora lica, čeljusti i usta
- Referentni centar za maksilofacijalnu traumatologiju
- Referentni centar za kirurgiju malformacija glave i vrata.
Kirurški tim je u svibnju 2024. izveo inovativnu operaciju liječenja prijeloma zglobnog nastavka uz pomoć endoskopa. Zahvaljujući tome nije narušena estetika pacijentova lica jer nema vanjskih rezova ni vidljivih ožiljaka, ali ni postoperativnih komplikacija. Bio je to značajan napredak u liječenju prijeloma donje čeljusti. Osim kirurgije rascjepa nepca u novorođenčadi rođene s malformacijama, traumatoloških i složenih onkoloških operacija glave i vrata te plastičnih i rekonstrukcijskih zahvata, tu se izvodi i čitav niz oralnokirurških zahvata.
Povijesni zahvat u Hrvatskoj ‒ čeljusni zglob nadomješten endoprotezom
Stručni tim Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava 27. studenog 2024. ugradio je protezu čeljusnog zgloba. Riječ je o individualiziranoj 3D printanoj titanskoj endoprotezi. Prvi je to slučaj u povijesti hrvatske medicine.
Već sutradan zahvat je uspješno ponovljen kod još jednog pacijenta. Osim uhodanog kirurškog tima, u operacijama je sudjelovao i Santiago Gutierrez Restrepo, predstavnik tvrtke Materialise, u kojoj su izrađena i isprintana oba zgloba. Klinički inženjer Gutierrez Restrepo upućivao je operatere gdje treba postaviti svaki vijak, čime se osigurala maksimalna preciznost ali i skratilo vrijeme izvedbe. Obje su endoproteze izrađene po mjeri fizionomije pacijenta.
Medicinske proteze izrađuju se od titana zato što je to biokompatibilni materijal koji ne izaziva alergijske reakcije, a dobro srasta s kosti, zbog čega se i zubni implantati izrađuju od njega.
Prvi slučaj
Zahvat je trajao više od 3 sata, a izveo ga je kirurški tim pod vodstvom izv. prof. dr. sc. Emila Dediola, voditelja Odjela za plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata, stručnjaka s kojim sam imao priliku i profesionalno surađivati u terapiji svojih pacijenata. Dr. Dediol ugradio je prvu protezu čeljusnog zgloba u Republici Hrvatskoj. Cilj zahvata bio je uklanjanje okoštanih dijelova zglobnog nastavka donje čeljusti i ležišta za zglob kako bi se mogla ugraditi endoproteza.
Pacijentica je 25-godišnjakinja, koja je imala dijagnozu ankiloze lijevog čeljusnog zgloba. Naime, u djetinjstvu je zbog septičnog artritisa ostala bez zgloba, zbog čega nije mogla otvarati usta više od 7 milimetara, što joj je stvaralo velike poteškoće u govoru i jedenju. To je vrlo zoran primjer koliko važnu ulogu ima čeljusni zglob za pravilno otvaranje i zatvaranje usta te za postavljanje zubi u optimalan položaj tijekom govora, zagriza i žvakanja.
Dr. Dediol ustvrdio je da je endoproteza čeljusnog zgloba bilo jedino rješenje za pacijenticu, a da bi je mogao ugraditi, kirurški tim morao je odstraniti uraštenu kost između čeljusti i ležišta na bazi lubanje. Pacijentica je nakon desetak dana napustila bolnicu, nakon čega je slijedila rehabilitacija.
Drugi slučaj
Već je sutradan pod vodstvom dr. sc. Koraljke Hat ugrađena još jedna endoproteza čeljusnog zgloba. Ovaj put kod muškog pacijenta s drugačijom dijagnozom. Riječ je o 38-godišnjem muškarcu kojem je zglob odstranjen zbog tumora, nakon čega zagriz više nije bio pravilan, a pacijent više ni usta nije mogao normalno otvarati. Cilj operacije bio je vraćanje funkcionalnosti govora i jedenja te otvaranja usta, što je ugradnjom endoproteze čeljusnog zgloba i postignuto.
Čeljusni zglob važniji je no što ljudi misle
Temporomandibularni (TMZ) ili čeljusni zglob nalazi se na obje strane lica ispred ušiju, a neophodan je za pravilno funkcioniranje mišića lica.
Ima dvije funkcije:
- povezivanje donje čeljusne kosti s lubanjom
- pomaganje pri žvakanju i govoru.
Čeljusni zglob ima ključnu ulogu u uspostavljanju i održavanju ortopedske stabilnosti jer jedino ona osigurava da žvačni sustav kod čovjeka pravilno funkcionira ‒ bez škljocanja čeljusnog zgloba, pretjeranog trošenja zuba i bolova.
TMP ‒ kad je čeljusni zglob disfunkcionalan
Disfunkcija čeljusnog zgloba, koja se u stručnoj literaturi naziva TMP, nastaje kad se mišići i ligamenti oko zglobova čeljusti nadraže ili upale. To se najčešće javlja između 20. i 40. godine. Indikativno je da je kod žena više zabilježenih slučajeva disfunkcionalnog čeljusnog zgloba nego kod muškaraca.
Više čimbenika dovodi do disfunkcije čeljusnog ili temporomandibularnog zgloba:
- ozljeda zgloba ili okolnih tkiva
- nepravilni zubi ‒ nepravilan zagriz dovodi do preranog kontakta između gornjih i donjih zubi, što dovodi do preopterećenja mišića, pa uzrokuje bolove u licu
- bruksizam ‒ stiskanje i škripanje zubima preopterećuje mišiće lica i uzrokuje kronične bolove
- artritis ‒ neke vrste artritisa mogu dovesti do problema u čeljusnom zglobu
- dislokacija diska u zglobu ‒ zglobovi između svojih površina imaju “jastučić” koji ih štiti od trošenja, a kad se disk dislocira, može doći do prevelikog opterećenja i trošenja zglobnih površina
- stres stvara napetost mišića i može prouzročiti bruksizam.
Sve navedeno utječe na: čeljusne zglobove, okolne mišiće i ligamente.
Napominjem kako stanje može biti:
- akutno
- kronično.
Nefunkcionalan čeljusni zglob ‒ koji su simptomi?
Najčešći simptomi disfunkcije temporomandibularnog zgloba jesu:
- osjetljivost i bol u zglobu, čeljusti, ušima, licu, vratu, ramenu, žvačnim mišićima
- kronična glavobolja
- zubobolja
- nemogućnost potpunog otvaranja usta, ograničena pokretljivost donje čeljusti
- povremena paralizirana čeljust u položaju otvorenih/zatvorenih usta
- iskakanje, škljocanje, pucketanje ili škrgutanje čeljusnog zgloba pri otvaranju ili zatvaranju usta
- osjećaj umora na licu
- problemi sa žvakanjem
- zujanje u ušima
- oteklina s bočne strane lica
- nagle promjene u zagrizu.
Temporomandibularni poremećaj ‒ Kako se dijagnosticira disfunkcionalan čeljusni zglob?
Poremećaj funkcionalnosti čeljusnog zgloba dijagnosticira se tijekom stomatološkog pregleda. Stomatolog promatra raspon pokreta pri otvaranju i zatvaranju usta, vrši pritisak na lice i čeljust da odredi područje nelagode za pacijenta te provjerava kako funkcioniraju čeljusni zglobovi dok se usta otvaraju i zatvaraju.
Da bismo dijagnosticirali poremećaj potrebno je napraviti:
- ortopan
- 3D CBCT snimku ‒ pokazuje morfološke promjene u zglobu i promjenu pozicije zgloba
- MR (magnetsku rezonancu) za pregled mekih tkiva u čeljusnim zglobovima i oko njih
- mapu bola
- intraoralne i ekstraoralne fotografije pacijenta
- analizu modela u artikulatoru.
Na temelju snimaka možemo dobiti uvid u položaj diska i prepoznati upalu. Potrebno je uzeti zubni otisak, na temelju kojeg se izrađuje model, koji se potom adaptira u artikulatoru prema centričnom zagrizu. Određuje se razlika između trenutačnog pacijentova zagriza i približnog stabilnog položaja zgloba (CPI – condile position indicator).
Do kakvih zdravstvenih problema dovodi neliječeni disfunkcionalni čeljusni zglob?
Ako se ne liječi, temporomandibularni poremećaj može dovesti do velikih problema.
Koji su to zdravstveni i funkcionalni problemi?
- kronični bolovi
- upala
- problemi sa zagrizom
- erozija zuba
- apneja u snu
- nesanica
- depresija
- anksioznost
Može li temporomandibularni poremećaj proći sam od sebe?
U nekim slučajevima da, ali sve ovisi o uzroku. Da pojasnim, ako se temporomandibularni poremećaj pojavio zbog privremenog razdoblja stresa, vaši će se simptomi vjerojatno povući nakon što stres prođe. Međutim, ako je bol posljedica neusklađenosti čeljusti ili načina na koji vam se zubi zatvaraju, vjerojatno ćete imati kronične probleme koje možete ublažiti ili eliminirati liječenjem.
Kako se liječi disfunkcionalan čeljusni zglob?
Temporomandibularni poremećaj liječi se nekirurški i kirurški. Stomatolog prvo predlaže nekiruršku terapiju koja podrazumijeva jednu ili više sljedećih metoda:
- nošenje udlaga i noćnih štitnika
- naizmjenično tople i hladne obloge tijekom akutnog razdoblja (hladne za smanjenje upale, tople za stimulaciju cirkulacije i poticanje cijeljenja)
- konzumiranje mekane hrane
- nesteroidne protuupalne lijekove
- mišićne relaksante za bruksiste prije spavanja kako bi se smanjila napetost i bol u mišićima (ne dulje od 5 dana)
- lijekove protiv anksioznosti radi ublažavanja stresa
- injekcije botoksa pomažu u smanjenju mišićne mase i upale.
Mala doza antidepresiva može pomoći u smanjenju ili kontroli bolova.
Udlage i noćni štitnici za zube da čeljusni zglob pravilno funkcionira
Udlage i noćni štitnici nose se na gornjim i donjim zubima radi uspostavljanja stabilnog kontakta između zuba tijekom zatvaranja usta. Ispravljaju zagriz postavljanjem čeljusti u bolji položaj.
Znate li koja je razlika između udlaga i noćnih štitnika?
Štitnici se nose isključivo noću, a udlaga sve vrijeme ‒ i danju i noću. Da bi udlaga postigla najbolji učinak, treba je često adaptirati, tj. izbrušavati. Rezultat nošenja udlage jest promjena u zagrizu ‒ postiže se pravilan zagriz.
Operacija čeljusnog zgloba
Operacija je posljednja opcija, tek kad nijedna konzervativna terapija ne poluči željeni rezultat.
Postoje 3 vrste kirurških zahvata:
- artrocenteza: manji ambulantni zahvat u lokalnoj anesteziji, koji se preporučuje kad se čeljust iznenada zaključa u zatvorenom položaju te radi smanjenja upale
- artroskopija: operativni zahvat uklanjanja upaljenog tkiva, poravnanja diska ili drugog područja čeljusnog zgloba izvodi se u općoj anesteziji
- operacija na otvorenom zglobu: tradicionalna otvorena kirurgija zglobova izvodi se u općoj anesteziji, a preporučuje se kad su koštane strukture koje čine čeljusni zglob istrošene, u slučaju tumora u zglobu ili oko njega te ako u zglobu postoje veliki ožiljci ili komadići kosti.
Savjeti stomatologa
Stomatolozi savjetuju kako da pacijenti izbjegnu ekstremne pokrete čeljusti:
- minimalno zijevati i žvakati
- ne naslanjati bradu na ruku jer je to najjači pritisak na čeljust zbog anatomije zgloba
- ne držati telefon između ramena i uha
- vježbanje ispravnog držanja radi ublažavanja bolova u vratu i licu
- što češće držati zube malo razmaknutim da bi se ublažio pritisak na čeljust
- ne spavati na boku s rukom stisnutom uz bradu ili lice jer stalni bočni pritisak šteti čeljusnom zglobu
- koristiti jastuk koji nije pretvrd ili pretanak kako biste izbjegli pritisak na zglob
- ne jesti sirovo korjenasto povrće, jabuke, koricu kruha, kokice, orašaste plodove, žvakače ni gristi led
- izbjegavati naporne vježbe (trčanje, dizanje utega) jer povećavaju pritisak na zglob
- opustiti se i disati kroz nos.
Ako stišćete i šrgućete zubima i tijekom dana, a ne samo noću, stavite jezik na nepce iza gornjih prednjih zuba. Tako ćete imati veću kontrolu nad nepoželjnim navikama uzrokovanim stresom. Isprobajte tehnike opuštanja da biste kontrolirali napetost mišića u čeljusti.
Pravilan zagriz možemo postići i nadoknadom izgubljenih zuba kombinacijom zubnih implantata i krunica/zubnih mostova. Tako sprječavamo da čeljusni zglob uzrokuje bolove i druge zdravstvene poteškoće.
Holistički pristup stomatologiji
Ako osjetite neke od simptoma temporomandibularnog poremećaja, kao što su bol u čeljusti, poteškoće s otvaranjem usta, škljocanje ili pucanje zgloba, zakažite posjet stomatologu. Također, trebali biste zakazati termin ako škrgućete ili stišćete zubima tijekom noći jer to može dovesti do disfunkcije čeljusnog zgloba.
Naš sveobuhvatni pristup stomatologiji, a osobito oralnom zdravlju te funkcionalnosti zuba i temporomandibularnog zgloba, pacijentima omogućava najbolju stomatološku skrb.
dr. Matija Gikić