S prvim danom 2025. godine amalgamski ispun odlazi u povijest, barem kad je riječ o Europskoj uniji. Uredba Vijeća Europske unije o potpunoj zabrani uporabe zubnih amalgama te o zabrani proizvodnje, uvoza i izvoza drugih proizvoda u kojima je dodana živa zahvaća stomatološku praksu.
Prema Uredbi iz 2017. godine do sada se zabranjivala uporaba zubnog amalgama kod:
- djece mlađe od 15 godina
- trudnica
- dojilja.
Primjena amalgamskog ispuna dopuštala se u iznimnim slučajevima kad je stomatolog smatrao da je to nužno. Isto tako, amalgamski ispun moći će se primjenjivati i dalje samo iznimno, kad stomatolog procijeni da je to nužno rješenje za one pacijente koji se nalaze u specifičnoj zdravstvenoj situaciji.
Izvoz zubnog amalgama zabranjen je od 1. siječnja ove godine, a proizvodnja i uvoz od 1. srpnja 2026. godine. Komisija EU će sve do 31. 12. 2029. preispitati izuzeće za uporabu zubnog amalgama. Donesenom Uredbom EU nastoji zaštititi zdravlje ljudi i okoliš od štetnih utjecaja toksične žive.
Dobre strane amalgama
Amalgamski ispun dovoljno je čvrst da može godinama i desetljećima odolijevati djelovanju okluzijskih sila, odnosno jakim žvačnim silama. Amalgam je najčešće korišten materijal za zubne ispune, osobito na stražnjim zubima zbog iznimne čvrstoće i dugotrajnosti.
Nekoć su se izrađivali zlatni ispuni. Kako se početkom i sredinom 20. stoljeća karijes počeo širiti galopirajućim koracima, zbog sveopće prehrane u kojoj su dominirali rafinirani ugljikohidrati, zlato je bilo preskupo za široke mase, pa se pribjeglo jeftinijem, ali očito zdravstveno upitnijem materijalu – amalgamu koji sadrži živu. Živa ima sposobnost da na sobnoj temperaturi reagira s ostalim elementima, a u prihvatljivom se vremenu povezuje u smjesu koja se može prilagođavati obliku i veličini rupe u zubu (kavitet). Fizikalna svojstva certificiranih amalgama pokazuju postizanje maksimalne čvrstoće u roku od 24 do 48 sati.
Amalgamski ispun ‒ nedostaci
Siva boja amalgamskih ispuna estetska je mana. Ovi su ispuni skloni ekscesivnoj koroziji, rubnim pukotinama i slabim strukturalnim svojstvima u slučaju njihove kontaminacije. Naime, ako se neki amalgamski ispun ošteti, preporuka je da se hitno zamijeni zbog velike poroznosti, slabe čvrstoće, promjene oblika, slabe otpornosti na koroziju, a ne zbog, kako mnogi misle, njegove ekspanzije. Poneki pacijenti imaju osjećaj pečenja, usta su im suha, a nekima je poremećen osjet okusa (metalni okus hrane). Nadalje, amalgamski ispun veže se mehanički, zbog čega ne prianja u potpunosti uz zubno tkivo.
Treba li (iz)vaditi iz zuba postojeći amalgamski ispun?
Glavni sastojak amalgama kontraverzna je živa, za koju se vezuju mnoga oboljenja. Živine su pare otrovne. Udisanjem ulaze u pluća, a potom krvotokom do svih organa. Ispuštena živa iz zubnog ispuna može biti uzrokom trovanja, koje započinje laganim krvarenjem desni, da bi se kasnije manifestiralo kroz lošije pamćenje, glavobolje, probavne smetnje i oštećenje živčanog sustava.
Udisanje živinih para povezuje se s mogućnošću utjecaja na razvoj raznih bolesti i drugih zdravstvenih poteškoća: karcinom, Alzheimerova bolest, Parkinsonova bolest, Chronova bolest, reumatoidni artritis, multipla skleroza, bolest bubrega, gastritis, kolitis, alergija, astma, bolovi u mišićima, nesanica, anksioznost, depresija, problemi s učenjem i koncentracijom, kronični umor.
Prema posljednjim istraživanjima nema čvrstih dokaza za to. Hrvatska komora dentalne medicine poziva se na činjenicu da su sve studije pokazale da je amalgamski ispun siguran i učinkovit materijal za popunjavanje zubne šupljine, što su potvrdili:
- Američka stomatološka udruga
- američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti
- US Food and Drug Administration
- Svjetska zdravstvena organizacija (WHO).
Jasno je da će odsada svi dobivati bijele kompozitne ili keramičke ispune, no što napraviti sa sivim plombama koje mnogi imaju u svojim ustima? Procjenjuje se da oko milijun Hrvata još uvijek ima amalgamske ispune.
Potvrđeno je da je najveća izloženost živi u vrijeme izrade, postavljanja, ali i tijekom odstranjivanja amalgamskog ispuna iz zuba. Stoga, ako vaš amalgamski ispun nije kontaminiran (oštećen), preporuka je da se ne dira. Živa u netaknutom amalgamskom ispunu neznatno utječe na zdravlje pacijenata u odnosu kad bi se ispun micao iz usne šupljine.
Kad se počeo primjenjivati amalgamski ispun u stomatologiji?
Slitina srebrnog amalgama upotrebljavala se kao stomatološki restaurativni materijal od samog početka restaurativne stomatologije, zato što se njome lako rukovalo, a ekonomski je bilo prihvatljivije rješenje od drugih restaurativnih materijala onoga doba.
Kina ‒ pionir amalgamskog ispuna
Kao i kod većine izuma, Kina je bila zemlja pionir i po pitanju amalgamskog ispuna. Prema Geiru Bjørklundu, norveškom istraživaču, osnivaču i predsjedniku Vijeća za nutricionističku i ekološku medicinu (CONEM), dentalni amalgam koristio se još u prvom dijelu dinastije Tang.
Spominje se u Su Kingovom medicinskom spisu iz 659. godine „Hsin Hsiu Pen Tsao“ („Materia medica“).
U doba vladavine dinastije Ming dvojica autora Liu Wen Taiin 1505. i Lin Shih-Shen 1578. opisali su formulu za amalgam, od koje je nastao materijal za ispune jednako trajan kao i onaj od srebra. Liu Wen Taiin opisao ga je kao „100 dionica žive, 45 dionica srebra i 900 dionica kositra“.
Njemačka – amalgamski ispun u staroj Europi
Bjørklund također spominje kako se gotovo dva tisućljeća poslije amalgamski ispun izrađivao i primjenjivao i u srcu Europe. Njemački liječnik Jochan Stocker počeo je rabiti smjesu od vrelog zelenog vitriola i žive. Godine 1528. napisao je prvi zapis o amalgamu.
On je ujedno zaslužan i za općeprihvaćen termin amalgam. Amalgam je, dakle, bio termin srednjovjekovne alkemije. Sam naziv potječe od arapskog el malgham, odnosno kasnije od grčkog malagma, što je bio opis za sastav metala sa sadržajem žive.
Znate li koji je bio simbol amalgama? Papinski križ iznad polukruga.
Francuska ‒ ispuni od srebrnih novčića
U Francuskoj se razvio tzv. Arcetov mineralni cement, restaurativna pasta od 8 dijelova bizmuta, 5 dijelova olova i 3 dijela kositra, u koju se dio žive dodavao za ubrzanje procesa. Ova je smjesa imala vrlo malo sličnosti s današnjim dentalnim amalgamom. Mješavina bi se zagrijavala do 1000°C i lijevala direktno u kavitet zuba (rupu), zbog čega su pacijenti to teško podnosili. Temperatura je bila nesnosna. Za rješenje tog problema pobrinuo se 1818. godine Louis Regnart, poznatiji kao otac amalgama, reduciravši temperaturu na 600°C povećanjem koncentracije žive do 10 %.
Taveau je 1826. godine usavršio ispune od srebrnog amalgama koristeći srebrne novčiće. Miješao je strugotine srebrnog novca sa živom, nazvavši to srebrnom pastom. Budući da su novčići sadržavali leguru s bakrom, to je prvi slučaj uvođenja bakra za proizvodnju stomatološke slitine u povijesti. Miješanjem sa živom dobio je plastičnu smjesu kod koje nije bilo potrebe za zagrijavanjem. U Engleskoj su ovu smjesu nazvali mineralni cement.
Širenje upotrebe amalgamskog ispuna preko oceana
Budući da su Francuzi usavršili zubne ispune, dvojica majstora ispuna Le Mayeur i Gardette svoje su znanje prenijeli preko oceana u Ameriku. Riječ je bila o srebrnim i zlatnim ispunima. Došavši s francuskim savezničkim trupama za vrijeme Američkog rata za neovisnost, služili su u kolonijalnoj mornarici.
Godine 1833. Englezi francuskog podrijetla, poznati kao „braća“ Crawcour, Edward i Moses (koji je zapravo bio njegov nećak, a ne brat kako se proširila lažna vijest) predstavili su Americi srebrni ispun, koji je dobio naziv kraljevski mineralni cement. Doživjeli su veliki ekonomski uspjeh jer su bili dostupni mnogim pacijentima diljem SAD-a koristeći prijenosnu zubnu kliniku u vagonu vlaka.
Godine 1841. J. Lefoulon prvi je skrenuo pažnju na srebrni amalgam napisavši knjigu „Nove teoretske rasprave i prakse u stomatologiji“, u kojoj je uspoređivao dva tipa amalgamskih ispuna. Za Regnartov cement zaključio je da je bolji u odnosu na Taveauovu pastu, kod koje je bilo više diskoloracije, brze kontrakcije, poroznosti i infekcije zubnog mesa.
Zanimljivo je da je samo tri godine kasnije 50 % svih zubnih nadomjestaka u New Yorku bilo izrađeno upravo od amalgama.
Prvi svjetski rat bio je razlog što su mladi Amerikanci odlazili na ratišta. Tada su se mnogi prvi put susreli sa zubarom. Zbog toga je američka vlada kupila velike količine stomatološkog amalgama. Budući da su razni dobavljači nudili različitu kvalitetu, donesen je ANSI/ADA standard 1 za stomatološki ispun, koji je regulirao sastav i strukturalne osobine legure te postavio pravila za povlačenje neadekvatnih legura.
Zašto je amalgamski ispun bio uzrok triju „ratova“?
Budući da su tadašnji amalgamski ispuni uzrokovali dosta problema, kao što su oštećeno ili inficirano tkivo, ekspanzija amalgama, oslobađanje žive tijekom žvakanja, došlo je do dviju suprotstavljenih strana ‒ stomatologa koji su zagovarali amalgam i onih koji su bili protiv njega.
Znate li da su se kroz povijest vodila tri amalgamska rata?
Prvi amalgamski rat u SAD-u od 1841. do 1856.
„Etički“ i „neetički“ zubari vodili su spor oko amalgama i zlatnog ispuna, pod optužbom da „zubari amalgamom svjesno truju ljude“. Posljedica je bila uvođenje standardizacije sastava i načina rukovanja dentalnim amalgamima. „Američko društvo zubnih kirurga“ („American Society of Dental Surgeons“) presudilo je 1845. da je upotreba dentalnog amalgama vitium artic (malpractice) i zabranilo ga je. Ipak, zbog ekonomskih razloga amalgam je i dalje ostao popularan među pacijentima niže platežne moći. Ovaj je rat započeo otkako je dentalni amalgam ušao u upotrebu SAD-u pa sve do Townsaeda, Flagga i Blacka koji su uvelike poboljšali sastav, kao i način rukovanja samim amalgamom.
Drugi amalgamski rat u Europi od 1926. do 1930.
Rat je započeo tekstovima dr. Alfreda Stocka u kojima je optuživao da je amalgam “teški zločin za čovječanstvo”. Dr. Stock bio je profesor kemije na Kaiser-Wilhelm institutu u Njemačkoj, koji je uočio kod sebe trovanje tijekom 25 godina izloženosti živi u svom laboratoriju i učionici. Upozoravajući na opasnost od živinih para borio se protiv uporabe žive u stomatologiji. Njegovo istupanje u javnosti izazvalo je veliku pozornost znanstvene javnosti i potaknulo osnivanje povjerenstva za istraživanje toksičnosti dentalnog amalgama, koje je zaključilo da nema razloga odbaciti dentalni amalgam i da ima opravdanje za uporabu u stomatologiji, što je poslije 1941. priznao i sam dr. Stock.
Treći amalgamski rat od 1979. do danas
I dalje se vode prijepori oko štetnosti amalgama za ljudsko zdravlje. Započelo je sve zbog optužbi da se “svaka opća bolest može dovesti u vezu s dentalnim amalgamom”. Primjerice, Švedsko Ministarstvo zdravlja donijelo je propis kojim se od 1. srpnja 1995. zabranila uporaba dentalnog amalgama za osobe mlađe od 19 godina, a od 2000. Šveđani su ga potpuno povukli iz uporabe. Ostatak Europe poveo se tim primjerom, pa je 2017. godine zabranilo amalgam u djece, trudnica i dojilja, a za sve ostale pacijente tek 25 godina nakon Švedske.
Priprema amalgama
Kemijski gledano, amalgam je tvar stvorena reakcijom žive i neke druge kovine. Nekoć se amalgam držao u tarioniku ili na dlanu ruke. Dodavala bi se živa, a zatim se smjesa miješala do željene konzistencije. Mješavina bi se ispirala u alkoholu ili amonijaku, a potom zamatala u maramicu i gnječila kako bi se uklonio višak žive. Tako se radilo sve do 1863. godine.
Četiri godine kasnije izumljen je „Amalgam Handler“, jedan od prvih instrumenata za amalgam. Koristile su se i posude. Do kraja 19. stoljeća osmišljeni su kondenzatori za amalgam, tarionik i specifični tuljci za miješanje amalgama.
Godine 1937. tvrtka „Crescent Dental Mfg. Co.“ izumila je prvi amalgamator WiG-L-BUG. Bio je to revolucionarni korak u pripremi amalgamskih ispuna jer su do tada stomatolozi ručno spravljali amalgam pomoću tučka i tarionika.
Što kaže znanost o amalgamu?
Knjiga „Plastika i plastični ispuni“ iz 1877. godine predstavlja prvi ozbiljni znanstveni rad o srebrnom amalgamu. Djelo je to J. Fostera Flagga, čovjeka koji je pokrenuo prvi organizirani pokret u korist amalgama.
Otac moderne stomatologije, Greene Vardiman Black, postavio je znanstvene temelje za proizvodnju i uporabu srebrnog amalgama člankom iz 1895. godine u stručnom časopisu „Stomatološki kozmos“.
Kompanija „S. S. White“ u to je vrijeme izbacila na tržište „True Dentalloy“, pastu za ispune baziranu na Blackovim studijama, koja se sačinjavala od: 66,9 % srebra, 26,5 % kositra, 4,9 % bakra i 1.7 % cinka. Bila je to prva uravnotežena konvencionalna slitina, s obzirom na jedva primjetnu ekspanziju amalgama.
Amalgamski ispun zbog žive prijetnja za okoliš
Živa se iz amalgama otpušta za vrijeme njegove pripreme, tijekom spaljivanja u spalionicama smeća ili spalionicama druge vrste, kao što je primjerice krematorij. Prema posljednjim statističkim podacima Europske unije, u Europi se spaljivanjem u zrak otpusti oko 142 tone žive godišnje, od čega prirodnim putem (požari, vulkani) oko 87 tona, a u dentalnoj praksi 19 tona.
Svaka ordinacija dužna je imati amalgamski separator ugrađen u zubarskom stolcu. Naime, infektivni otpad posebno se tretira i sortira kako ne bi došao u kontakt s komunalnim otpadom.
Iako živa ima negativne konzekvence po zdravlje, stav Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) jest sljedeći ‒ amalgam ne čini ozbiljnu opasnost po zdravlje, ali predstavlja ekološku opasnost zbog odlaganja u okoliš. Tako je prijetnja okolišu postala glavni razlog za odbacivanje amalgama u stomatologiji i drugim granama gospodarstva.
Što je alternativa amalgamskom ispunu?
Posljednjih godina u dentalnoj medicini vlada trend minimalno interventnih adhezijskih tehnika. U većini privatnih stomatoloških ordinacija kompozitni ispun jest standard. U poliklinikama koje svoj rad baziraju na digitalnim procesima, zubni otisci uzimaju se skeniranjem zuba digitalnim skenerom, a ispuni se izrađuju CAD-CAM tehnologijom. Riječ je o keramičkim ispunima. U ovom trenutku to su estetski najsuperiorniji zubni ispuni na svijetu. Ovisno o veličini i poziciji ispuna, nazivamo ih inlay, onlay ili overlay.
Kompozitne i amalgamske ispune izrađuju i postavljaju stomatolozi direktno u ustima pacijenta u ordinaciji. Keramički se ispuni izrađuju u dentalnom laboratoriju na osnovi digitalnog otiska. Nazivaju se indirektnim ispunima, dok kompozitni i amalgamski ispun spadaju u tzv. direktne ispune.
Keramički i kompozitni ispuni bijele su boje, pa spadaju u materijale u boji zuba. U potpunosti prianjaju uz zubno tkivo. Djeluju prirodno, osobito keramički ispuni koji vjerno oponašaju kvržice zuba. Kompozitni ispun veže se kemijski, za razliku od amalgama, što je mnogo bolja i čvršća veza.
U Poliklinici Gikić primjenjujemo kompozitne i keramičke ispune vodeći se mišlju o estetici osmijeha i zdravlju pacijenata. Naš je pristup holistički.
Birajte estetski i zdravstveno bolje rješenje ‒ kompozitni ili keramički ispun, a amalgamski ispun ostavimo tamo gdje mu je i mjesto – u prošlosti.
dr. Matija Gikić